Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. персональных данных"в № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО " Аврора Дент" (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медикопрофилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные внутренним документооборотом клиники.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет — для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной 31.12.2024 и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Документ:
Почтовый адрес:
Контактный телефон:


Подпись субъекта персональных данных
ДОГОВОР
На оказание стоматологических услуг N2 от
ООО " Аврора Дент", именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Устюгова Светлана Анатольевна, действующего на основании Устава, с одной стороны, именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, и
фашиия. имя, отчество Потребитетя именуемый в дальнейшем «Потребитель», с третьей стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора.
3. Потребитель (Заказчик) поручает и оплачивает, а Исполнитель принимает на себя обязательства по оказанию стоматологических услуг.
5. Виды и стоимость предоставления стоматологических услуг устанавливаются в соответствии с Приложениями к договору - Квитанция на платные медицинские услуги; информированное согласие,
7. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
9. Права и обязанности сторон.
11. Исполнитель обязуется:
13. Предоставить потребителю (законному представителю потребителя) в информированном согласии в доступной для него форме информацию:

• о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
• об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

1. При предоставлении стоматологических услуг получить информированное согласие.
3. Выдать Потребителю (Заказчику) кассовый чек или иной документ, подтверждающий прием наличных денег за услуги, согласно действующему законодательству РФ.
5. В случае, если в ходе лечения потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (Заказчика). Без согласия Потребителя (Заказчика) Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
7. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
9. Перенести срок выполнения работ или расторгнуть договор в случае несоблюдения Потребителем (Заказчиком) своих обязательств, предусмотренных настоящим договором.

(ЗАКАЗЧИК) обязуется:

2.2.1. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, дать информированное согласие на оказание услуги.

22.2. В назначенное время являться на собеседование, обследование и лечение к врачу, назначенному Исполнителем. Выполнить все указания лечащего врача и медперсонала по технике безопасности во время оказания услуги, соблюдать гигиену полости рта и правила ухода за зубными протезами и пломбами с целью сохранения их потребительских свойств.

2.3. Исполнитель вправе:

2.3.1. Отказать в приёме «Пациента» в случаях:

1. При наличии у Потребителя медицинских противопоказаний;
3. Состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
5. Задолженности за ранее оказанные услуги.

2.3.2. При несоблюдении Потребителем (Заказчиком) своих обязательств Исполнитель в праве перенести срок выполнения работ или расторгнуть договор.

2.4. Потребитель (Заказчик) вправе:

1. Требовать от Исполнителя предоставления качественных платных услуг, согласно стандартным требованиям.
3. Требовать при неудовлетворительном качестве оказанной платной услуги возмещения ущерба Исполнителем в соответствии с законом «О защите прав потребителей».
5. Отказаться после заключения договора от получения медицинских услуг, договор при этом расторгается.

з. Ответственность сторон и порядок разрешения споров.

1. За неисполнение либо ненадлежащее Исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
3. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Потребитель (Заказчик) несет ответственность за достоверность предоставленной информации, выполнение рекомендаций врача, своевременную оплату предоставленных услуг.
7. В случаях несообщения Потребителем информации о перенесенных и имеющихся заболеваниях Исполнитель снимает с себя ответственность за результат услуг.
9. Претензии и споры, возникшие между Сторонами по настоящему договору, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения согласия путем переговоров претензии и споры рассматриваются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Порядок изменения и расторжения договора.

1. Любые изменения и дополнения к настоящему договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими сторонами.
3. Договор расторгается по инициативе Потребителя в соответствии с п. 2.42. настоящего договора, при этом Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
5. Договор расторгается по инициативе Исполнителя в соответствии с п. 2.1.6. настоящего договора, в случае несоблюдения Потребителем (Заказчиком) своих обязательств, предусмотренных настоящим договором.
7. Иные условия, определяемые по соглашению сторон.
9. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.
11. Договор составляется в З экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Заказчика, третий - у Потребителя. В случае, если договор заключается Потребителем и Исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.
12. ООО «Аврора Дент»

Директор Устюгова Светлана Анатольевна
инн 2308261249 кпп 230801001 ОГРН 1182375100434
Юр. Адрес: 350089, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 15, кв. 118
Факт. Адрес: 350901, г. Краснодар, ул. Героя Яцкова И.В.,
Филиал «Ростовский» АО «АЛЬФА-БАНК»
БИК 046015207 к/с 30101810500000000207 Р/с 40702810626020009633
e-mail: avrora.3110@mail.ru